Deksametazon dla gruźliczego zapalenia opon mózgowych

Wyniki badania klinicznego kontrolowanego placebo dotyczącego uzupełniającego deksametazonu w leczeniu gruźliczego zapalenia opon mózgowych opisali Thwaites i in. (Wydanie 21 października) wyraźnie wskazują na poprawę przeżycia w badanej grupie wiekowej – pacjentów powyżej 14 roku życia. Ponieważ odsetek pacjentów leczonych deksametazonem, którzy zmarli lub cierpieli na ciężką niepełnosprawność nie był statystycznie różny od tego w grupie kontrolnej, można podejrzewać, że pacjenci, którzy przeżyli z powodu leczenia deksametazonem, odczuwają znaczną niepełnosprawność. Jednym z czynników, który nie został skomentowany ani w artykule, ani w towarzyszącym mu artykule redakcyjnym Quagliarello2, jest analiza podgrupy, w której okazuje się, że pacjenci z niepełnosprawnością stopnia I na początku leczenia (wskazaną przez 15 punktów w skali Glasgow w skali Coma Scale; najlepszy możliwy wynik) miał niższy wskaźnik zgonu lub poważnej niepełnosprawności przy leczeniu deksametazonem niż w grupie placebo (21,1% w porównaniu z 34,9%). Osoby z początkową oceną stopnia II lub III nie otrzymały pomocy. Obserwacje te sugerują, że leczenie deksametazonem jest użyteczne przede wszystkim dla pacjentów rozpoczynających leczenie z jak najmniejszymi trudnościami.
Stephen J. Seligman, MD
New York Medical College, Valhalla, NY 10595
[email protected] edu
2 Referencje1. Thwaites GE, Nguyen DB, Nguyen HD, i in. Deksametazon w leczeniu gruźliczego zapalenia opon mózgowych u młodzieży i dorosłych. N Engl J Med 2004; 351: 1741-1751
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Quagliarello V. Steroidy pomocnicze w przypadku gruźliczego zapalenia opon mózgowych – więcej dowodów, więcej pytań. N Engl J Med 2004; 351: 1792-1794
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
W raporcie Thwaitesa i wsp. Istnieje poważne niedopatrzenie. Działanie kortykosteroidów u pacjentów leczonych ryfampicyną jest znacznie osłabione ze względu na indukcję enzymów P-450 w wątrobie, które inaktywują deksametazon i inne kortykosteroidy. Pacjenci z chorobą Addisona muszą podwoić lub potroić dawkę zastępczą kortykosteroidów podczas jednoczesnego podawania ryfampicyny, aby zapobiec wystąpieniu addisonu.1 Moc działania deksametazonu w hamowaniu stężenia kortyzolu w surowicy u zdrowych ochotników jest praktycznie rozpraszana przez jednoczesne podawanie ryfampicyny; nawet 4 mg deksametazonu nie hamuje poziomu kortyzolu w surowicy.2 Wydaje się zatem, że skuteczna dawka deksametazonu otrzymywana przez pacjentów w badaniu Thwaites et al. był znacznie niższy niż podawana dawka dobowa (mężczyzna o wadze 70 kg otrzymałby dawkę od 7 do 28 mg na dobę, dawka zmieniała się w zależności od okresu). Czy osłabienie działania deksametazonu przez ryfampicynę wpłynęło na wyniki. Być może wyższe dawki deksametazonu zapobiegłyby poważnej niepełnosprawności.
Apostolos G. Vagenakis, MD
Venetsana Kyriazopoulou, MD
University of Patras Medical School, 26500 Patras, Grecja
vag. [email protected] upatras.gr
2 Referencje1. Kyriazopoulou V, Parparousi O, Vagenakis AG. Wywołany ryfampicyną kryzys nadnerczy u pacjentów z dodatkiem kortykosteroidów w terapii zastępczej. J Clin Endocrinol Metab 1984; 59: 1204-1206
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2 Kyriazopoulou V, Vagenakis AG. Nieprawidłowy test supresji deksametazonu przez noc u osób otrzymujących leczenie ryfampicyną. J Clin Endocrinol Metab 1992; 75: 315-317
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
W pracy Thwaites i wsp. wykazały znaczny spadek śmiertelności wśród nastolatków i dorosłych z gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych leczonych wspomagającymi układowymi kortykosteroidami. Zaskoczyło mnie zalecenie dr. Quagliarello, że należy przeprowadzić dalsze badania, aby ocenić, czy terapia ta zmniejsza chorobowość. Chociaż Thwaites i in. nie zaobserwowano korzyści pod względem zachorowalności, wydaje się trudne uzasadnienie dodatkowych badań kontrolowanych placebo w tej sytuacji, gdy dobre dowody potwierdzają zmniejszenie śmiertelności, z imponującą liczbą potrzebną do leczenia – około 10 – aby uratować jedno życie. Brak istotnej redukcji umieralności w niektórych podgrupach prawdopodobnie wynikał z niewystarczającej mocy statystycznej. Założenie to jest poparte szacunkami punktowymi dla względnego ryzyka zgonu we wszystkich analizowanych podgrupach. O ile nie ma obaw dotyczących zwiększonej zachorowalności wśród pacjentów, którzy przeżyli, leczonych kortykosteroidami ogólnoustrojowymi, kwestionowałbym podstawy etyczne nowych badań kontrolowanych placebo w tym obszarze.
Theodore K. Marras, MD
Toronto Western Hospital, Toronto, ON M5T 2S8, Kanada
ted. [email protected] ca
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Vagenakis i Kyriazopoulou sugerują, że indukcja metabolizmu deksametazonu przez ryfampicynę mogła mieć wpływ na wyniki naszego badania. Byliśmy świadomi tej interakcji i wybieraliśmy dawki deksametazonu na podstawie schematów stosowanych w poprzednich kontrolowanych próbach, w których dokonano dostosowania tego efektu; badania te sugerowały, że dawki były wystarczające, aby wpłynąć na wynik pomimo jednoczesnego leczenia ryfampicyną.1,2 Niezależnie od tego, czy interakcja stanowiła naszą obserwację, że deksametazon poprawił przeżycie, ale nie występowanie ciężkiej niepełnosprawności wśród osób, które przeżyły, jest niepewna. Schoeman i in. opisali podobne odkrycie u dzieci2 i zasugerowali, że kortykosteroidy poprawiły przeżywalność przez zmniejszenie podstawowego meningowego zapalenia i encefalopatii mózgu-pnia, ale nie osłabiły obwodowego zapalenia mięśnia sercowego odpowiedzialnego za zawał i niepełnosprawność u osób, które przeżyły. Konieczne jest lepsze zrozumienie, w jaki sposób kortykosteroidy wpływają na patofizjologię i wynik gruźliczego zapalenia opon mózgowych, co może sugerować nowe terapie wspomagające.
Zgadzamy się z twierdzeniem dr Marrasa, że dalsze kontrolowane placebo próby deksametazonu z powodu gruźliczego zapalenia opon mózgowych u osób bez zakażenia ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV) byłyby nieetyczne. Uważamy jednak, że takie próby będą nadal uzasadnione w pewnych okolicznościach – na przykład, gdy będą ograniczone do pacjentów zakażonych wirusem HIV. Ponadto nadal wymagane są randomizowane badania z klinicznie istotnymi punktami końcowymi w celu określenia optymalnej dawki i czasu leczenia uzupełniającego deksametazonem.
Dr Seligman sugeruje, że deksametazon może przynosić największe korzyści osobom, które nie wykazują śpiączki lub ogniskowych deficytów neurologicznych (choroba stopnia I). Jest to ważna kwestia, ponieważ poprzednie próby3 i wiele organów4 sugerowały, że wspomagające kortykosteroidy powinny być podawane tylko pacjentom z obniżoną świadomością lub ogniskowymi oznakami neurologicznymi (stopnie II i III) Ostrzegamy przed nadinterpretacją anal
[podobne: choroby układu krwiotwórczego, mięsak ewinga, niezborność oka ]
[patrz też: budowa stawu kolanowego, candida albicans objawy, candidia ]