Ślady stóp

W artykule o problemach klinicznych Footprints (wydanie z 30 września), Kassutto i Daily przedstawiają przypadek pacjenta z rumieniem guzowatym, obustronną limfadenopatią z komórek wątrobowych i dodatnim testem oczyszczonej proteiny-pochodnej (PPD). Rozpoznanie gruźlicy pierwotnej opierało się na założonej niedawnej konwersji PPD. Nie było wcześniejszych testów PPD. Zespół Löfgrena z utajoną gruźlicą jest równie prawdopodobną diagnozą.2 Ocena, choć dokładna i przemyślana, pominęła możliwość uzyskania diagnozy poprzez pominięcie bronchoskopii. Bronchoskopia z biopsją przezskórną płuca, aspiracją przezskórną lub obu ma wysoką wydajność diagnostyczną w sarkoidozie (83 procent w stadium 1) .3 Wykrywanie niesplicingowych ziarnin z negatywnymi kulturami dla kwasoopornych prątków i grzybów silnie wspiera diagnozę Löfgrena i utajona infekcja Mycobacterium tuberculosis wyjaśniłaby pozytywny test PPD. Identyfikacja M. tuberculosis (za pomocą hodowli lub reakcji łańcuchowej polimerazy) byłaby diagnostyczną pierwotną infekcją M. tuberculosis. Pozytywne hodowle pozwoliłyby na testowanie wrażliwości i udokumentowanie stopnia wrażliwości na izoniazyd. Uzasadniałoby to podejście autorów do obserwacji i profilaktyki chemicznej przeciwko pierwotnej gruźlicy. Jeśli bronchoskopia była niediagnostyczna (tzn. Jeśli nie było ziarniniaków i negatywnych hodowli), prawdopodobna byłaby reakcja na leczenie lekiem sulfonamidowym, a pacjent powinien być odpowiednio poinformowany.
Khaled Al-Khasawneh, MD
Peter White, Jr., MD
University of Arkansas for Medical Sciences, Little Rock, AR 72205
[email protected] edu
3 Referencje1. Kassutto S, Daily JP. Ślady stóp. N Engl J Med 2004; 351: 1438-1443
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Mana J, Gomez-Vaquero C, Montero A, i in. Znowu zespół Lofgrena: badanie 186 pacjentów. Am J Med 1999; 107: 240-245
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Morales CF, Patefield AJ, Strollo PJ Jr, Schenk DA. Elastyczna aspiracja przezskórna w diagnostyce sarkoidozy. Chest 1994; 106: 709-711
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Zgadzamy się z Al-Khasawneh i White, że bronchoskopia i biopsja byłyby równie rozsądnym podejściem do zarządzania tą sprawą. Klinicyści i pacjent zdecydowali się na rezygnację z bardziej inwazyjnej procedury, z uwagi na jej kliniczną poprawę, domniemaną niedawną ekspozycję i prawdopodobną diagnozę pierwotnej gruźlicy. Wydajność diagnostyczna bronchoskopii i biopsji jest rzeczywiście wysoka w przypadku sarkoidozy (szczególnie jeśli jest ona wykonywana przed rozpoczęciem leczenia kortykosteroidami), ale to podejście jest mniej owocne w przypadku gruźlicy niezawierającej plamistości – tylko 32,5 procent w jednej serii.1 W porównaniu do indukcji plwocina z bronchoskopią, nie stwierdzono istotnych różnic w plonach wymazów lub hodowlach, które były dodatnie dla prątków kwasoopornych.2
Gruźlica lekooporna jest coraz ważniejszym problemem na całym świecie, ale znaczna większość przypadków w Stanach Zjednoczonych jest wrażliwa na izoniazyd. 3 Testy wrażliwości nie są rutynowo wymagane przed rozpoczęciem leczenia utajonej gruźlicy, 4 i dlatego nie byłoby konieczne uzasadnienie profilaktyka izoniazydem w tym przypadku.
Uważamy, że rozpoznanie zespołu Löfgrena z utajoną gruźlicą było możliwe, ale mniej prawdopodobne niż pierwotna gruźlica w przypadku tego pacjenta Jednak zgadzamy się z Al-Khasawneh i White, że sarkoidozy nie można wykluczyć definitywnie, a ciągła obserwacja jest kluczowa dla opieki nad pacjentem. Do tej pory nie pojawiły się żadne oznaki lub objawy sugerujące tę diagnozę.
Sigall Kassutto, MD
Harvard Medical School, Boston, MA 02115
Johanna P. Daily, MD
Harvard School of Public Health, Boston, MA 02115
4 Referencje1. Charoenratanakul S, Dejsomritrutai W., Chaiprasert A. Diagnostyczna rola bronchoskopii włókienniczej w podejrzanych przypadkach gruźlicy płucnej z wymazem. Respir Med 1995; 89: 621-623
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Conde MB, Soares SLM, Mello FCQ, i in. Porównanie indukcji plwociny z bronchoskopią włókienną w diagnostyce gruźlicy: doświadczenie w centrum referencyjnym zespołu nabytego niedoboru odporności w Rio de Janeiro, Brazylia. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 2238-2240
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Espinal MA, Laszlo A, Simonsen L, et al. Globalne trendy w oporności na leki przeciwprątkowe. N Engl J Med 2001; 344: 1294-1303
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Ukierunkowane badania tuberkulinowe i leczenie utajonego zakażenia gruźlicą. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: S221-S247
Web of Science MedlineGoogle Scholar
[podobne: niezborność oka, nfz poznań sanatoria lista oczekujących, nerwica przełyku ]
[patrz też: ciśnienie krwi tabela, ciśnienie skurczowe, ciśnienie tętnicze normy ]