Stentowanie tętnic szyjnych i endarterektomia

Aby porównać chronione stentowanie tętnic szyjnych z endarterektomią tętnic szyjnych, Yadav et al. (Wydanie 7 października) zdecydowałem się na badanie grupy, dla której stwierdzono, że endarterektomia jest tylko nieznacznie lepsza niż terapia medyczna.2.3 Chociaż populacja została zdefiniowana jako stanowiąca wysokie ryzyko na podstawie powiązanych stanów medycznych, pacjenci nie były obarczone wysokim ryzykiem udaru na podstawie objawów i anatomii tętnic szyjnych. Ponad 70 procent pacjentów było bezobjawowych, z ocenianym zwężeniem tętnic szyjnych wynoszącym co najmniej 80 procent średnicy światła. U pacjentów z objawami konieczne było zwężenie tętnicy szyjnej zaledwie o 50 procent. U takich pacjentów spodziewana przewaga endarterektomii nad terapią medyczną wynosiłaby tylko do 2 procent rocznie.2,3 Brak grupy kontrolnej medycznej uzasadniony jest małymi korzyściami statystycznymi stwierdzonymi uprzednio w podobnej populacji. , ponieważ 12,2 procent pacjentów, którzy otrzymali stent, zmarło lub doszło do udaru lub zawału mięśnia sercowego w ciągu jednego roku, nie jest jasne, czy pacjenci leczeni medycznie będą radzili sobie znacznie gorzej.
Howard S. Friedman, MD
New York University School of Medicine, Nowy Jork, NY 10016
[email protected] net
3 Referencje1. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE i in. Chronione stentowanie tętnic szyjnych w porównaniu z endarterektomią u pacjentów wysokiego ryzyka. N Engl J Med 2004; 351: 1493-1501
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Halliday A, Mansfield A, Marro J, i in. Zapobieganie kalectwom i śmiertelnym udarom dzięki udanej endarterektomii szyjnej bez objawów neurologicznych: randomizowane, kontrolowane badanie. Lancet 2004; 363: 1491-1502 [Erratum, Lancet 2004; 364: 416.]
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Barnett HJM, Taylor DW, Eliasziw M, et al. Korzyści z endarterektomii u pacjentów z objawowym umiarkowanym lub ciężkim zwężeniem. N Engl J Med 1998; 339: 1415-1425
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Tabela 1. Tabela 1. Wyniki na 30 dni w teście SAPPHIRE, NASCET i ACE Trial. Yadav i in. twierdzą, że badanie stentowania i angioplastyki z ochroną u pacjentów z wysokim ryzykiem endarterektomii (SAPPHIRE) pokazuje, że chronione stentowanie tętnic szyjnych nie ustępuje endarterektomii tętnic szyjnych u pacjentów wysokiego ryzyka. W jakim celu ci pacjenci są narażeni na wysokie ryzyko. Chociaż w momencie rejestracji pacjenci musieli mieć co najmniej jeden czynnik wysokiego ryzyka, twierdzenie o wysokim ryzyku nie jest całkowicie potwierdzone w 30-dniowych wynikach. Tabela przedstawia porównanie pacjentów włączonych do rzeczywistej analizy leczenia w badaniu SAPPHIRE i pacjentów poddanych endarterektomii tętnic szyjnych w badaniu endarterektomii objawowej północnoamerykańskiej (NASCET) oraz w badaniu ASA i endarterektomii tętnic szyjnych (ACE). Podwojenie w 30-dniowym złożonym punkcie końcowym udaru, śmierci lub zawale mięśnia sercowego w badaniu SAPPHIRE było całkowicie spowodowane wystąpieniem zawału mięśnia sercowego, a nie udarem. W rzeczywistości odsetek udarów był niższy w badaniu SAPPHIRE. Jeśli rzeczywiście badanie SAPPHIRE dotyczyło leczenia pacjentów, u których zabieg chirurgiczny stwarzał zwiększone ryzyko, dlaczego 54,4 procent pacjentów, którzy otrzymali stent, weszło do rejestru, a nie losowo przydzielono do stentowania w badaniu. Wyniki badania wciąż podnoszą kwestię leczenia dużej części pacjentów ze zwężeniem tętnic szyjnych, którzy zostali wykluczeni.
Michael Eliasziw, Ph.D.
University of Calgary, Calgary, AB T2N 4N1, Kanada
[email protected] ca
Henry JM Barnett, MD
John P. Robarts Research Institute, Londyn, ON N6A 5K8, Kanada
Odniesienie1. Barnett HJM, Meldrum HE, Eliasziw M. Odpowiednie zastosowanie endarterektomii tętnicy szyjnej. CMAJ 2002; 166: 1169-1179
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Wnioski Yadava i współpracowników, że stentowanie nie ustępuje endarterektomii, uzasadnia dalszą dyskusję. Jest oczywiste, że różnica między grupami leczenia w złożonym punkcie końcowym jest związana z większą częstością okołooperacyjnego zawału mięśnia sercowego w grupie endarterektomii niż w grupie stentowania. Włączenie zawału mięśnia sercowego jako punktu końcowego jest kontrowersyjne z wielu powodów.1 Ponadto mniejsza częstość zawału mięśnia sercowego u pacjentów poddanych stentowaniu mogła wynikać z zastosowania klopidogrelu. Pacjenci poddani endarterektomii nie otrzymali klopidogrelu. Istnieją przekonywujące dowody na to, że klopidogrel oprócz aspiryny zmniejsza ryzyko zawału mięśnia sercowego
Wobec braku wiarygodnych danych na temat długoterminowej skuteczności kluczowy będzie staranny dobór kandydatów do stentowania. Jednak nie podano szczegółowych informacji, dlaczego 413 pacjentów, którzy spełniali kryteria włączenia i nie spełniło kryteriów wykluczenia (55 procent z 747 zakwalifikowanych pacjentów) nie zostali losowo przydzieleni do leczenia. Dodatkowe informacje na temat procedur selekcji do randomizacji i ponownej analizy skuteczności (pierwszorzędowy punkt końcowy bez zawału mięśnia sercowego) mogą pomóc w uczynieniu danych bardziej odpowiednimi dla praktyki klinicznej i bardziej odpowiednimi do projektowania przyszłych badań.
Joep Killestein, MD, Ph.D.
Vrije Universiteit Medical Center, 1081 HV Amsterdam, Holandia
j. [email protected] nl
3 Referencje1. Cambria RP. Stentowanie na zwężenie tętnic szyjnych. N Engl J Med 2004; 351: 1565-1567
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, i in. Wpływ klopidogrelu oprócz aspiryny u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST. N Engl J Med 2001; 345: 494-502 [Erratum, N Engl J Med 2001; 345: 1506, 1716.]
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Fox KA, Mehta SR, Peters R i in. Korzyści i ryzyko połączenia klopidogrelu i kwasu acetylosalicylowego u pacjentów poddawanych chirurgicznej rewaskularyzacji w ostrym zespole wieńcowym bez uniesienia odcinka ST: klopidogrel w niestabilnej dławicy piersiowej w celu zapobiegania nawrotom zdarzeń związanych z nawrotami niedokrwiennymi (CURE). Circulation 2004; 110: 1202-1208
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Aby zinterpretować ważne wyniki porównania stentowania tętnic szyjnych z endarterektomią, opisaną przez Yadava i wsp., Szukamy wyjaśnień dotyczących dwóch kwestii. Po pierwsze, chcielibyśmy wiedzieć, czy decyzja o przerwaniu procesu była oparta wyłącznie na słabej rekrutacji i była bezstronna przez jakąkolwiek wiedzę na temat tymczasowych wyników. Po drugie, czy stosowanie tych samych leków przeciwpłytkowych było identyczne w obu grupach pomiędzy 30-dniową a roczną oceną kontrolną (tj. Czy więcej pacjentów przypisanych do stentowania nadal przyjmowało klopidogrel z aspiryną w tym okresie).
Silvi
[więcej w: krzepliwość krwi w ciąży, guzki heberdena, trójtlenek arsenu ]
[podobne: chłoniak rokowania, chłoniak złośliwy, chora tarczyca objawy ]